在DRG/DIP付费改革初始，很多医疗机构便发现医保基金结算清单填报的准确性影响到医院是否能获得合理的医保基金补偿。在出现付费亏损的时候，总会找到病案编码员，询问为什么会亏损？是否是病案编码填报错误导致？有时，病案编码员便默默地承受住了这一切。

那么，到底存在哪些原因会导致病例亏损呢？通过笔者数年的DRG/DIP支付方式改革经验总结分析，主要为以下几点：

【资料图】

一、医疗机构原因

1.医保基金结算清单填报

毫无疑问作为DRG/DIP付费分组与付费的数据源，决定DRG病组/DIP病种的入组结果，医保基金结算清单填报是否准确便会入到不同的组造成亏损的现象。在支付方式改革初期，医疗机构不仅要关注入组率，更应该关注正确入组率，而清单填报是否准确才是关键。

方法：强化清单质量管理、建立改进考核机制。

2.住院医疗总费用

在完成DRG/DIP入组以后，住院医疗总费用是影响单个病例获得医保基金补偿的唯一因素。当住院费用超过DRG/DIP组的支付标准，病案编码员无论怎么填报医保基金结算清单都将无事于补（例如，胆囊切除术支付标准10000元，住院医疗总费用花到15000元）。总不能进行虚假填报、违规填报，如果这样填报又将面临医保基金审核监管。

方法：注重规范诊疗，完善临床路径。

3.医院管理

医保基金结算清单填报与住院医疗总费用都是针对单个病例而言。而医院管理则是影响DRG/DIP付费整个“面”而言，同时“面”又影响了每一个“点”。医院管理取决于医疗机构科学化精细化管理水平、运营效率、结构调整、绩效分配、学科建设、人才技术引进等方面。就长远与深层而言，导致DRG/DIP付费亏损的最主要因素反而是医院管理。好比，海上航线的船，船长把握方向比船员提供动力更为重要。

方法：做好发展规划，精细科学管理。

二、其他因素

1.DRG/DIP分组

DRG/DIP分组方案与付费标准会随着历史数据质量准确度提高与专家论证不断地优化。就目前而言组内差异还是存在，若诊疗组内医疗资源消耗较大的手术或者疾病，也会出现病例亏损。

方法：积极利用单议机制申请，同时也向医保部门反馈分组差异。

2.患者病情特殊

患者的病情总不会都是根据DRG病组/DIP病种来生病的。所以，一定为遇到一些病情特殊而复杂的患者，这时出现亏损也是正常的。

方法：合理利用特病单议机制，在规范诊疗行为的前提下向医保部门申请合理的医保基金补偿，切勿因此产生推诿患者现象。

3.支付政策

部分地方高低倍率病例、0000组病例、QY组病例按照比例支付的方式，也会造成病例亏损现象。但是，高低倍率病例、0000组病例、QY组在日常规范诊疗与规范填报清单的过程中，一定会发生的，是无法规避的。除非，医疗机构病例数少、病种单一、收治病人病情简单。

方法：在“重面弱点”的同时，与本地医保部门积极沟通。

三、总结建议

首先，目前更多提到的“亏损”与“结余”都是与项目付费相对比，而实际上是否真的“亏损”是要与成本核算的结果成本进行对比分析。其次，对于医疗机构而言，更多是需要立足以自身寻找问题，聚焦于面，不要聚焦于点，弥补自身缺陷，提高自身能力，获取合理医疗补偿。最后，由以上可知造成DRG/DIP病例出现亏损的原因有很多，并非某一个原因造成。

毕竟，总不可能所有病例DRG/DIP付费对比按项目付费都结余。

来源 | 郑经说双D

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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